ORDER FORM

Name:
PHONE NO.
Email Address:
PRODUK YANG INGIN DIBELI	BIDADARI 375 ml BIDADARI 250 ml NU AGE COLLAGEN GREEN APPLE DIET TEA LAIN-LAIN (NYATAKAN DI RUANG NOTES)
JUMLAH	1 2 3 4 5 10 LAIN-LAIN (NYATAKAN DALAM RUANGAN NOTES)
	AHLI DCL BUKAN AHLI
NO AHLI (JIKA AHLI DCL)
NOTES (JUMLAH PESANAN DAN SPECIAL ORDER)
ADDRESS (FOR POSTING)
PILIHAN POS	POS LAJU (1-3 HARI BEKERJA) POS BIASA (3-7 HARI BEKERJA)
PILIHAN BAYARAN	MAYBANK CIMB

Put a website form like this on your site.